Влияние вдовства на смертность по причинам смерти обоих супругов

1. Аннотация Цели Мы исследовали влияние супружеской утраты на смертность, чтобы задокументировать...
2. ТАБЛИЦА 1
3. меры
4. Причина смерти.
5. ТАБЛИЦА 2
6. Covariates.
7. Статистические методы
8. РЕЗУЛЬТАТЫ
9. Последствия вдовства по причинам смерти выживших партнеров
10. Последствия вдовства по причинам смерти прецедентных супругов
11. ОБСУЖДЕНИЕ

Аннотация

Цели Мы исследовали влияние супружеской утраты на смертность, чтобы задокументировать специфические последствия утраты по причинам смерти как супруга-предшественника, так и погибшего партнера.

Методы Мы получили данные от национальной репрезентативной когорты из 373 189 пожилых супружеских пар в Соединенных Штатах, которые наблюдались с 1993 по 2002 год. Мы использовали конкурирующие модели риска и модели Кокса в наших анализах.

Результаты Как для мужчин, так и для женщин смерть предыдущего супруга от почти всех причин, включая различные виды рака, инфекции и сердечно-сосудистые заболевания, в разной степени повысила общую смертность погибшего партнера. Кроме того, смерть одного из предшествующих супругов по любой причине в разной степени повысила смертность среди выживших практически по всем причинам, включая рак, инфекции и сердечно-сосудистые заболевания.

Выводы Влияние вдовства на смертность существенно варьируется в зависимости от причин смерти обоих супругов, что позволяет предположить, что эффект вдовства не ограничивается одним аспектом биологии человека. Будущие исследования должны изучить конкретные механизмы влияния вдовства и определить возможности для медико-санитарных мероприятий.

Повышенная вероятность смерти недавно овдовевшего человека, часто называемого «эффектом вдовства», является одним из лучших задокументированных примеров влияния социальных отношений на здоровье. 1 Эффект вдовства был обнаружен среди мужчин и женщин всех возрастов во всем мире. 2 - 5 Недавние продольные исследования показывают, что избыточная смертность вдовцов (по сравнению с браком) среди пожилых людей составляет от 30% до 90% в первые 3 месяца и около 15% в последующие месяцы. 1 , 6 - 8 Эти оценки сопоставимы по различным статистическим методологиям, включая многовариантные модели, которые статистически контролируют широкий спектр смешанных факторов, 1 , 6 , 8 , 9 побуждая увеличивать уверенность в причинно-следственной связи эффекта вдовства. 6 , 8 , 10 , 11

Однако в большинстве предыдущих исследований влияния вдовства основное внимание уделялось общей (то есть общей) смертности. Для сравнения, гораздо меньше известно о связи между вдовством и конкретными причинами смерти. Причину специфики эффекта вдовства можно проследить двумя способами: по причине смерти предшествующего супруга и по причине смерти погибшего партнера. Исследования по каждому аспекту причинной специфичности скудны, особенно исследования, которые объясняют причину смерти супруга-предшественника. Это вызывает сожаление, поскольку специфичность причины эффекта вдовства может помочь осветить конкретные механизмы, с помощью которых смерть одного из супругов увеличивает смертность выжившего, и, таким образом, может помочь определить возможности для медико-санитарных вмешательств.

Предыдущая работа в этой области, часто с использованием узкого перечня категорий болезней, дала смешанные результаты. Например, в то время как несколько крупных исследований показали, что тяжелая утрата супруга связана с увеличением смертности от рака, 12 - 14 несколько других исследований 4 , 7 , 15 - 19 - включая только 2 продольных исследования, в которых рассматриваются многочисленные причины смерти в Соединенных Штатах 4 , 7 - обнаружил доказательства, которые не были статистически значимыми или не соответствовали увеличению смертности от рака после вдовства, с учетом поправок на ковариаты.

Чтобы устранить этот дефицит знаний, в нашем исследовании были изучены различия в эффекте вдовства по причинам смерти обоих супругов с использованием подробного списка причин смерти из большой, продольной и национально репрезентативной выборки пожилых супружеских пар. В частности, мы проанализировали 2 вопроса. Во-первых, влияет ли смерть одного из предшественников супруга (по любой причине) на риск смерти умершего партнера по определенным причинам в большей степени, чем на риск смерти от некоторых других причин? Во-вторых, зависит ли общая смертность погибшего партнера от конкретной причины смерти супруга-предшественника? Мы проанализировали эти вопросы отдельно для мужчин и женщин и предлагаем интерпретации, связывающие наши результаты с возможными механизмами, лежащими в основе взаимосвязи между вдовством и смертностью.

МЕТОДЫ

Данные

Мы разработали очень большую продольную выборку пожилых супружеских пар в Соединенных Штатах из баз данных Medicare (можно получить в центрах Medicare и Medicaid Services после подачи заявления). 20 , 21 Супружеские пары в файле Medicare Denominator 1993 года, в котором содержится 96% всех пожилых американцев, 22 были определены в соответствии с ранее опубликованными процедурами идентификации. 23 Чтобы удовлетворить ограничения компьютерного процессора, мы отобрали 8% простой случайной выборки из пула всех идентифицированных супружеских пар, которые мы дополнительно ограничивали парами, в которых оба супруга были белыми или оба были черными; в возрасте от 67 до 98 лет на исходном уровне (1 января 1993 года); не зачислен в организацию по поддержанию здоровья; жил в 50 штатах или в Вашингтоне, округ Колумбия; и поделились тем же почтовым индексом (чтобы исключить состоящие в браке, но разлученные пары). Окончательный образец содержал 373 189 супружеских пар или 746 378 мужчин и женщин. сравнивает эту выборку пожилых супружеских пар, основанных на Medicare, с пожилыми супружескими парами в 5% микрообращении для общественного пользования переписи США 1990 года (с использованием соответствующих ограничений выборки). 24 Это сравнение демонстрирует тесное согласие между нашей выборкой и переписью в отношении возраста супругов, статуса бедности, расы и региона проживания (все переменные являются общими для обоих наборов данных). Продолжительность наблюдения составляет 9 лет (с 1 января 1993 года по 1 января 2002 года).

ТАБЛИЦА 1

Распределение социодемографических переменных среди пар чернокожих и белых супругов США в возрасте от 67 до 98 лет, по выборке Источник: выборка на основе Medicare 1993 г. и 5% -ная публичная выборка для выборки из переписи населения США 1990 г.

Переменные Medicare (n = 373 189) Перепись (n = 272 306) Средний возраст, у Муж 76,6 75,4 Жена 74,2 73,1 Жены старше мужа,% 21,0 19,5 Черная раса,% 4,2 4,8 Плохие,% 4,7 5,6 Перепись Регион проживания, b% Северо-восток 18,8 21,3 Средний Запад 29,5 25,8 Южный 36,6 34,0 Западный 15,2 18,9

меры

Смерть и вдовство.

В файле Medicare Vital Status указаны точные даты смерти всех лиц в выборке, умерших в течение периода исследования. Из этих дат смерти мы вывели результат (время до смерти с 1 января 1993 г.) и ключевую независимую переменную (вдовство). Время выживания выживших членов выборки было подвергнуто цензуре в конце наблюдения 1 января 2002 г. За 9 лет наблюдения умерли 52,3% мужей и 32,7% жен в этой выборке.

Причина смерти.

Записи Medicare не содержат свидетельств о смерти, но они содержат проспективно собранные диагностические истории всех людей до даты их смерти. Мы адаптировали алгоритм, описанный Консультативной комиссией по оплате Medicare, для определения причин смерти из полного набора стационарных и амбулаторных диагностических записей за последние 2 года жизни умерших. 25 Мы разработали этот алгоритм для определения основного состояния здоровья, которое, скорее всего, убило умершего. Например, мы назначили причину смерти от рака легкого человеку без каких-либо предшествующих состояний, который был госпитализирован с диагнозом рака легкого за 3 месяца до смерти, даже если впоследствии пациент обратился за амбулаторным лечением глазной инфекции. При этом 48,2% назначенных причин смерти совпало с первичным диагнозом больничной записи умерших в день их смерти, потому что большинство пациентов в Соединенных Штатах госпитализируются в момент их смерти. Мы сгруппировали причины смерти в 16 категорий в соответствии с обозначениями в Международной классификации болезней , девятая редакция . 26 Потомкам, у которых не было больничных или амбулаторных записей за 2 года до смерти, была назначена категория «причина неизвестна» (8,1%; как 17-я «причина»). показывает распределение причин смерти для умерших мужей и жен; это распределение имеет удовлетворительное общее сходство с распределением причин смерти среди пожилых людей по данным Центров по контролю и профилактике заболеваний. 27

ТАБЛИЦА 2

Причины смерти среди чернокожих и белых супружеских пар США (n = 373 189) в возрасте от 67 до 98 лет, по полу: выборка по программе Medicare, 1993–2002 гг.

Причина смерти Мужчины, № (%) Женщины, № (%) Итого, № 195 258 (100) 122 042 (100) Инфекции и сепсис 3 519 (1,8) 2 691 (2,2) Грипп и пневмония 5 506 ( 2,82) 3 036 (2,49) Рак толстой кишки 3 747 (1,92) 2 385 (1,95) Рак легкого 7 953 (4,07) 3 570 (2,93) Быстрый рак 9 854 (5,05) 5 968 (4,89) Другие виды рака 17 691 (9,06) 11 771 (9,65) Диабет 7 766 (3,98) 5 705 (4,67) Болезни Альцгеймера и Паркинсона 4 023 (2,06) 2 286 (1,87) Ишемическая болезнь сердца 16 047 (8,22) 8 982 (7,36) Застойная сердечная недостаточность 19 161 (9,81) ) 10 898 (8,93) Другие болезни сердца или сосудов 16 736 (8,57) 10 113 (8,29) CVA или инсульт 15 409 (7,89) 11 400 (9,34) ХОБЛ 12 741 (6,53) 6 244 (5.12) Нефрит или заболевание почек 3 959 (2,03) 1 957 (1,6) Аварии и серьезные переломы 3 430 (1,76) 2 746 (2,25) Все остальные известные причины 32 840 (16,82) 21 563 (17,67) Причина неизвестна 14 876 (7,62) 10 727 (8,79)

Covariates.

Анализ скорректирован с учетом многочисленных медицинских, социальных и контекстуальных ковариат, которые могут смешивать связь между вдовством и смертностью. Все ковариаты были измерены в или до базовой линии (1 января 1993 г.). Главное, мы поправили характеристики обоих членов пары. На индивидуальном уровне мы учитывали возраст и расу (черный или белый) обоих супругов. 8 , 28 , 29 Мы построили индикатор уровня бедности на уровне пары из двойного права супругов по программе Medicare – Medicaid. 30 Мы извлекли подробные истории болезни из файлов анализа и обзора поставщиков медицинских услуг 1991 и 1992 годов, чтобы скорректировать исходную заболеваемость. Мы суммировали бремя хронических заболеваний на исходном уровне, рассчитав так называемые показатели сопутствующей патологии по Чарлсону из записей о госпитализации отдельно для каждого из супругов в 1991 и 1992 годах. 31 Мы трихотомизировали этот показатель бремени болезни на низкий, средний и тяжелый (баллы по Чарлсону 0, 1 и 2 или выше соответственно). 32 Мы также скорректировали количество дней, проведенных каждым из супругов в больнице в 1991 и 1992 годах. Мы также скорректировали данные по разделу места жительства для переписей пар, а также подробные показатели условий проживания: на уровне округа мы учли плотность населения , уровень насильственных преступлений и доступность медицинской помощи, как указано в файле ресурсов района. 33 На уровне почтового индекса мы с поправкой на урбанизацию, демографический состав (возраст, раса, иностранное происхождение, разговорный язык), уровень безработицы среди мужчин, медианное значение дома, средний логарифмический доход и среднее образование - все это взято из Сводного файла ленты переписи 1990 года. 3B. 34

Статистические методы

Мы представляем 2 анализа, каждый из которых оценивается отдельно для мужчин и женщин. Мы ссылаемся на конкретного человека, чей риск смерти во время тяжелой утраты оценивался - будь то муж или жена - как «партнер» предыдущего супруга. Для удобства чтения мы скрываем индивидуальные подписи уровня i . Во-первых, мы оценили модель риска Кокса с непрерывным временем, чтобы проанализировать влияние смерти предшествующего супруга (по любой причине) на риск смерти партнера от каждой из 17 причин смерти. 35

разделяет риск смерти партнеров от конкретной причины c в момент времени t , hc ( t ), на произведение исходной опасности, зависящей от причины, которая свободно изменяется во времени, h0 , c ( t ), и функцию вектора объяснительного переменные, такие, что изменения в объясняющих переменных вызывают пропорциональные сдвиги в базовой опасности. Модель содержит изменяющийся во времени показатель вдовства W ( t ), который переключается с 0 на 1 в день смерти супруга, и не зависящий от времени вектор базовых ковариат X. Мы позволили влиянию каждой переменной на риск смерти партнера по конкретным причинам свободно варьироваться в зависимости от потенциальных причин смерти партнера. Таким образом, ключевой интересующий параметр, b 2, c , дает влияние вдовства на риск смерти партнера от причины c после поправки на ковариаты X. Исходя из предположения о том, что причины смерти в зависимости от причины являются независимыми, учитывая наблюдаемые ковариаты, модель вероятности делится на компоненты c , каждый из которых зависит только от параметров, относящихся к одной конкретной причине. Затем мы можем оценить как серию c независимых причинно-специфических моделей Кокса, где время выживания в каждой причинно-специфической модели подвергается цензуре, если партнеры сначала умирают от другой причины. 35

Во втором анализе мы использовали стандартные модели Кокса с непрерывным временем, чтобы оценить влияние смерти супруга по конкретной причине на общую опасность смерти партнера.

делит общую опасность смерти партнера в момент времени t , h ( t ) на изменяющуюся во времени базовую опасность h 0 ( t ) и функцию объясняющих переменных. Вектор ковариат X , такой же, как в. Здесь, однако, мы ввели не 1 общий показатель вдовства, а вектор из 17 отдельных, специфичных для причины показателей вдовства, Wc ( t ) , 1 для каждой из возможных причин смерти супруга (с «живым супругом» в качестве контрольной категории). ). Вектор ключевых параметров, представляющих интерес, b 2, c , дает влияние смерти супруга по причине c на общую опасность смерти партнера после поправки на ковариаты, X.

Более сложные анализы (не показаны), которые одновременно учитывали полную матрицу 17 × 17 потенциальных причин смерти у партнеров и их супругов, больше не освещали результаты этого исследования. Все результаты полностью скорректированы для ковариат, перечисленных здесь. Мы провели анализ с использованием Stata версии 9.2. 36

РЕЗУЛЬТАТЫ

Смертность после вдовства значительно повышена для мужей и жен. Смерть жены связана с 18% -ным увеличением смертности от всех причин среди мужчин (отношение рисков [HR] = 1,18; 95% доверительный интервал [CI] = 1,16, 1,19), а смерть мужа связана с 16% увеличение смертности от всех причин для женщин (ЧСС = 1,16; 95% ДИ = 1,14, 1,17) после поправки на ковариаты.

Последствия вдовства по причинам смерти выживших партнеров

показывает HR и 95% CIs для оценочных эффектов смерти супруга (от любой причины) на специфические опасности смерти партнера после поправки на ковариаты. Результаты причин, по которым доверительный интервал перекрывается горизонтальной линией без эффекта (HR = 1), не являются статистически значимыми при обычном уровне 5%. Влияние вдовства различается среди 17 возможных причин смерти партнеров, и это различие является статистически значимым ( P <.01) как для мужей, так и для жен. То есть вдовство не повышает риск всех причин смерти в равной степени. Мы также отмечаем, что причинно-следственные эффекты вдовства для мужей сильно коррелируют с соответствующими причинно-следственными эффектами вдовства для жен (ρ = 0,77), хотя мужчины в среднем имеют несколько более сильные последствия.

Отношения рисков (HR) и 95% доверительные интервалы (CI) для влияния вдовства (от любой причины) на смертность среди причиненных причин среди погибших мужчин (a) и женщин (b): основанная на Medicare когорта черно-белых супружеских пар , в возрасте от 67 до 98 лет на исходном уровне (n = 373 189), США, 1993–2002 годы.

Примечание CVA = церебральная сосудистая недостаточность; ХОБЛ = хроническая обструктивная болезнь легких. Оценки из моделей Кокса были скорректированы для всех базовых ковариат. Существуют отдельные модели для мужей и жен. Рак головы, шеи, верхних отделов желудочно-кишечного тракта, печени, центральной нервной системы или поджелудочной железы и меланомы, лимфомы и лейкемии.

Смерть жены оказывает статистически значимое влияние ( P <0,05) на смертность мужчин по 15 причинам из 17 причин смерти. Смерть жены увеличивает риск смерти среди мужчин по более чем на 20% по 6 причинам смерти (в порядке убывания: хроническая обструктивная болезнь легких [ХОБЛ], диабет, несчастные случаи или серьезные переломы, инфекции или сепсис, все другие известные причины, и рак легких) и по неизвестным причинам смерти. Эффект превышает 10% для еще 7 причин смерти (рак толстой кишки, ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность, нефрит или заболевание почек, церебральные сосудистые заболевания или инсульт, другие сердечные и сосудистые заболевания и другие виды рака). Влияние смерти жены на опасность смерти мужа от гриппа или пневмонии и болезни Альцгеймера или болезни Паркинсона не является статистически значимым.

Смерть мужа оказывает статистически значимое влияние на специфические для женщин смертельные опасности для 15 из 17 причин смерти. Предполагаемые эффекты превышали 20% для 4 причин смерти (ХОБЛ, рак толстой кишки, несчастные случаи или серьезные переломы и рак легкого) и для неизвестных причин. Эффекты превышали 10% по другим 7 причинам (другие известные причины, инфекции или сепсис, грипп или пневмония, нефрит или заболевание почек, диабет, другие сердечные или сосудистые заболевания и застойная сердечная недостаточность). Воздействие остается статистически значимым, но падает ниже 10% по трем причинам смерти (церебральные сосудистые аварии и инсульт, ишемическая болезнь сердца и другие виды рака). Мы не обнаружили статистически значимого влияния смерти мужа на опасность смерти жены от быстро смертельного рака, болезни Альцгеймера или болезни Паркинсона.

Для мужей и жен предполагаемое влияние смерти супруга на смерть от болезни Альцгеймера или болезни Паркинсона является отрицательным: смерть супруга может снизить риск смерти от этих заболеваний, но ни один из этих эффектов не достигает статистической значимости при обычных 5% уровень.

Последствия вдовства по причинам смерти прецедентных супругов

показывает влияние причины смерти предыдущего супруга на общий риск смерти оставшегося в живых после поправки на ковариаты. Мы отмечаем, что влияние вдовства на общую смертность партнера значительно варьируется в зависимости от причины смерти супруга-предшественника ( P <.01) как для мужей, так и для жен. Как и в предыдущем анализе, профиль эффектов, обнаруженных для мужей, сильно коррелирует с профилем для жен (ρ = 0,72).

Коэффициенты риска (HR) и 95% доверительные интервалы (CI) для влияния вдовства на смертность от всех причин в зависимости от причины смерти супруга-предшественника среди погибших мужчин (a) и женщин (b): когорта на основе Medicare Черно-белые супружеские пары в возрасте от 67 до 98 лет на исходном уровне (n = 373 189), США, 1993–2002 гг.

Примечание CVA = церебральная сосудистая недостаточность; ХОБЛ = хроническая обструктивная болезнь легких. Оценки конкурирующих моделей риска были скорректированы для всех базовых ковариат. Существуют отдельные модели для мужей и жен. Рак головы, шеи, верхних отделов желудочно-кишечного тракта, печени, центральной нервной системы или поджелудочной железы и меланомы, лимфомы и лейкемии.

Смерть мужа или жены связана со статистически значимым ( P <0,05) увеличением общей смертности выжившего партнера практически по всем причинам смерти предшествующего супруга.

Риск смерти мужчин увеличивается более чем на 20%, если их жены умерли от рака легких, инфекций или сепсиса, ХОБЛ, других заболеваний сердца или сосудов или диабета. Риск смерти мужчин увеличивается менее чем на 20%, если их жены умерли от каких-либо других причин. Только мужчины, чьи жены умерли от болезни Альцгеймера или болезни Паркинсона, не испытывают статистически значимого увеличения смертности.

Риск смерти женщин увеличивается более чем на 20% после вдовства только для 2 из причин смерти их предшественников мужей: ХОБЛ и гриппа или пневмонии. Риск смерти женщин увеличивается менее чем на 20% в ответ на смерть их мужей от всех других причин. Только женщины, муж которых умер от болезни Альцгеймера или болезни Паркинсона, не испытывали статистически значимого увеличения собственной смертности.

ОБСУЖДЕНИЕ

Насколько нам известно, это исследование является крупнейшим в США репрезентативным и продольным исследованием причинно-следственной связи эффекта вдовства в Соединенных Штатах. Это также первое подобное исследование, в котором исследуются различия в эффекте вдовства по причинам смерти обоих супругов, то есть супруга-предшественника и погибшего партнера.

Мы обнаружили, что эффект вдовства не является монолитным. Степень, в которой вдовство увеличивает смертность выжившего партнера, зависит от причины смерти их предшественника. Кроме того, выжившие партнеры подвергаются большему риску некоторых причин смерти, чем других после смерти их супруга. Это изменение в зависимости от причин смерти обоих супругов дает некоторые аналитические преимущества для лучшего понимания природы и механизма эффекта вдовства. Потому что более 13 миллионов американцев вдовы 37 и поскольку избыточный риск смертности, налагаемый вдовством, является нетривиальным, это явление имеет существенное значение для общественного здравоохранения.

Наша работа выходит за рамки предыдущей работы в этой области несколькими способами. Предыдущие исследования часто рассматривали только небольшое количество причин смерти, таких как широкие категории рака или насильственные смерти 15 , 38 - 41 ; использовались образцы с относительно небольшим числом случаев для каждой отдельной причины смерти; использованные образцы, которые не были национально репрезентативными 4 , 36 , 37 , 40 ; использовали методику поперечного сечения 12 , 14 ; или не приспособлены к смешивающим факторам вне возраста, пола и расы. 12 , 14 , 17 , 40 , 41 В отличие от этого, в нашем исследовании мы рассмотрели 17 причин смерти отдельно для обоих супругов в продольной и национально репрезентативной выборке из 373 189 супружеских пар, переживающих в общей сложности 317 300 смертей, с учетом широкого диапазона ковариат, включая исходное состояние здоровья, что были измерены для обоих членов пары. Эти подробные, установленные врачом статистические средства контроля за состоянием здоровья значительно превышают информацию о состоянии здоровья, доступную для предыдущих исследований причин вдовства, связанных с конкретными причинами.

Наши результаты свидетельствуют о нескольких наблюдениях, касающихся влияния вдовства на смертность от конкретных причин. Во-первых, в отличие от нескольких, 4 , 7 , 15 - 19 но не все, 12 - 14 В предыдущих исследованиях мы обнаружили статистически значимое влияние вдовства на смертность от рака у пожилых людей. Воздействие особенно велико для случаев смерти от рака толстой кишки и легких. Он значительно меньше (и статистически незначим для жен) для некоторых более редких видов рака, которые обычно и предсказуемо быстро приводят к смерти (рак головы и шеи, верхних отделов желудочно-кишечного тракта, печени, центральной нервной системы или поджелудочной железы и меланомы, лимфомы или лейкемии ), и он небольшой, но все же значимый для всех других видов рака.

Во-вторых, в согласии с большинством, 12 , 13 , 16 , 17 , 42 хотя не все, 4 , 7 , 18 В предыдущих исследованиях мы обнаружили четкую, позитивную и статистически значимую связь между вдовством и смертностью партнеров от сосудистых заболеваний у мужчин и женщин. Эффект умеренно сильный и приблизительно одинаковый (без статистически значимой разницы) для всех 4 категорий сердечно-сосудистых заболеваний (ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность, церебральная сосудистая авария или инсульт и другие сердечные или сосудистые заболевания).

В-третьих, разнообразные последствия вдовства для различных типов сердечно-сосудистых заболеваний, рака и других причин смерти предполагают, что вдовство запускает широкий набор биопсихосоциальных механизмов, влияющих на смертность, и что воздействие не ограничивается одним аспектом биологии человека. Похоже, что вдовство оказывает особенно сильное влияние на смерть от причин, которые являются либо острыми событиями в области здравоохранения (например, инфекции или сепсис, несчастные случаи), либо хроническими заболеваниями, которые требуют тщательного ведения пациента для лечения или профилактики (например, диабет, ХОБЛ, рак толстой кишки). Это говорит о том, что потеря социальной поддержки и социальной интеграции вдовства может сыграть роль в возникновении эффекта вдовства. 43

Многие из наблюдений также относятся к различиям в общей смертности выживших партнеров в ответ на конкретные причины смерти их предшественников супругов. Отсутствие повышенной смертности от всех причин после смерти супругов от болезни Альцгеймера или болезни Паркинсона подтверждает аналогичный вывод из британского исследования, которое объясняет отсутствие эффекта вдовства предвосхищающим горем, то есть способность лиц, обеспечивающих уход, адекватно подготовиться к смерть их супруга. 39 Теория упреждающего горя также согласуется с нашим обнаружением столь же незначительных (хотя и статистически значимых) эффектов вдовства после смерти супруга от рака, которые обычно приводят к смерти быстро. Это говорит о том, что это может быть предсказуемость смерти, а не длительность смертельной болезни супруга, которая защищает выжившего от некоторых неблагоприятных последствий тяжелой утраты.

Отсутствие эффекта вдовства после смерти супруга от болезни Альцгеймера или болезни Паркинсона, однако, также согласуется с альтернативным объяснением. Возможно, что супруги, страдающие этими заболеваниями, просто перестают вносить свой вклад в здоровье своего партнера задолго до своей смерти. С другой стороны, может случиться так, что последствия ухода за здоровьем человека с болезнью Альцгеймера для здоровья уже были учтены к концу жизни больного супруга, так что нет никакой измеримой разницы в смертности выжившего в момент фактической смерти супруга. 44

Наконец, мы отмечаем, что различия в общей смертности мужей среди причин смерти их предшественников жен, кажется, несколько больше, чем различия, наблюдаемые для жен. Это может указывать на то, что для женщин важнее всего то, что их муж умер, тогда как для мужчин это дополнительно имеет значение, что стало причиной смерти их жены.

Наш анализ имеет несколько ограничений. Во-первых, несмотря на поправку на более обширный набор потенциально противоречивых переменных, чем в большинстве предыдущих исследований, включая исходное состояние здоровья, могут существовать некоторые остаточные ненаблюдаемые факторы, которые могут объяснить некоторые особенности сообщенных результатов. В частности, мы отмечаем, что значительное влияние вдовства на смертность от ХОБЛ и рака легких у мужей и жен может отчасти быть связано с общим поведением, таким как курение, 1 , 2 и большое влияние на смерть от несчастных случаев и переломов может быть связано с инцидентами с участием обоих супругов. 6 , 13 , 17 С другой стороны, наш анализ рассматривает смертельные случаи в тот же день как неумышленные смерти, что должно снизить чувствительность наших результатов к смешиванию с обычными несчастными случаями. Кроме того, если бы ненаблюдаемые факторы определяли все специфические для причины результаты, мы ожидали бы, что заразные заболевания в целом будут связаны с большими последствиями, что имеет место в случае инфекций и сепсиса, но не гриппа и пневмонии. Во-вторых, мы выяснили причины смерти из диагностической истории умерших, а не из официальных свидетельств о смерти. Это привело к неизбежному недооценке причин, которые приводят к смерти внезапно или без предварительного обнаружения.

Это продольное исследование 373 189 пожилых американских пар показывает, что влияние вдовства на смертность существенно варьируется в зависимости от причин смерти обоих супругов. Мы нашли эти результаты для мужей и жен даже после учета широкого спектра потенциально мешающих факторов, включая здоровье обоих супругов. Вдовство увеличивает риск смерти выживших практически от всех причин, включая рак, но для одних причин увеличивает риск больше, чем для других. Справедливо и обратное утверждение: вдовство увеличивает общую смертность оставшихся в живых в ответ почти на все причины смерти супруга-предшественника, но фактическая причина смерти супруга-предшественника имеет значение. Смерть супруга по какой-либо причине представляет собой серьезную угрозу для здоровья и представляет значительный риск смерти по любой причине.